湖北公布十起醫(yī)保“三假”專項(xiàng)整治典型案例

荊楚網(wǎng)（湖北日?qǐng)?bào)網(wǎng)）訊（記者范慧瑾 ）11月16日，湖北省醫(yī)保局公布了十起“三假”專項(xiàng)整治典型案例。據(jù)悉，今年以來，全省醫(yī)保系統(tǒng)以零容忍態(tài)度持續(xù)深入開展“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）專項(xiàng)整治工作，運(yùn)用行政處罰、行刑銜接等手段，強(qiáng)化深挖徹查，依法嚴(yán)厲打擊，形成有力震懾。

一、襄陽市醫(yī)療保障局查處參保人虛假就醫(yī)案例

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局和公安部大數(shù)據(jù)篩查線索，襄陽市醫(yī)保局和公安部門聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)參保人陳某于2022年2月28日至3月4日、7月2日至7月7日在宜城市欄桿橋衛(wèi)生院有兩次住院記錄。公安部門通過軌跡調(diào)查，上述時(shí)間段陳某均在武漢居住，該衛(wèi)生院涉嫌協(xié)助陳某2次虛假就醫(yī)，協(xié)助廖某虛構(gòu)1次醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金，涉及醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付金額合計(jì)4902.51 元。襄陽市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)該衛(wèi)生院行政立案，責(zé)令退回3次住院違規(guī)費(fèi)用4902.51元；處以罰款24512.55元；暫停該院 6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。同時(shí)襄陽市公安部門同步對(duì)涉事醫(yī)生及參保人刑事立案?jìng)刹椤?/p>

二、松滋市醫(yī)療保障局查處虛記多記案例

松滋市醫(yī)療保障局在開展“三假”專項(xiàng)整治工作中，發(fā)現(xiàn)松滋市紙廠河鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌串換診療項(xiàng)目、虛記多記理療次數(shù)多收費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，涉及金額147475元。松滋市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，約談該衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人；責(zé)令退回醫(yī)保基金147475元；處以罰款147457元；責(zé)令暫停理療科6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

三、黃梅縣醫(yī)療保障局查處隱瞞意外傷害就醫(yī)報(bào)銷案例

黃梅縣醫(yī)療保障局在開展專項(xiàng)治理工作中，發(fā)現(xiàn)參保人郝某隱瞞第三方責(zé)任事故住院治療，醫(yī)保基金報(bào)銷7240.04元。黃梅縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金7240.04元，并將案件移送黃梅縣公安局。

四、應(yīng)城市醫(yī)療保障局查處偽造醫(yī)療文書案例

應(yīng)城市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索對(duì)應(yīng)城市天盛醫(yī)院立案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該院利用該舉報(bào)人參加免費(fèi)體檢時(shí)提供的身份信息偽造住院資料，涉及金額1963.34元。應(yīng)城市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金1963.34元，并處罰款9816.7元，暫停該院內(nèi)一科醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月。

五、荊門市醫(yī)療保障局查處隱瞞意外傷害就醫(yī)報(bào)銷案例

荊門市醫(yī)療保障局組織對(duì)第三方保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的意外傷害保險(xiǎn)賠付情況進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)一起意外傷害調(diào)查記錄與病歷資料受傷事實(shí)不相符。參保人劉某因騎三輪貨車發(fā)生車禍?zhǔn)軅朐海颊咧e稱從樹上掉落受傷，報(bào)銷金額30000元。荊門市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金30000元，對(duì)當(dāng)事人做出暫停醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月的處理決定，將該案件移送公安機(jī)關(guān)查處。對(duì)經(jīng)辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)的第三方保險(xiǎn)公司給予通報(bào)批評(píng)，在年度經(jīng)辦考核中扣減考核分?jǐn)?shù)，在支付年度質(zhì)保金時(shí)給予扣減相應(yīng)金額。

六、咸寧市醫(yī)療保障局查處掛床住院案例

咸寧市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索依法對(duì)咸寧紅濟(jì)中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金行為立案調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)查出咸寧該中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)扣留參保人員醫(yī)保卡53張，存在掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題，造成醫(yī)療保障基金損失210015.7元。咸寧市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)保基金210015.7元，并處以罰款420031.3元，暫停該院醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月。

七、恩施市醫(yī)療保障局查處門診重癥患者超量開藥案例

恩施市醫(yī)療保障局在開展門診重癥審核中發(fā)現(xiàn)參保人向某在2021年9月22日至2022年7月5日（共287天）期間在恩施州中心醫(yī)院門診開具環(huán)絲氨酸膠囊等三種特殊藥品52次，超量部分涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付408066元。該人員超量開取藥品造成醫(yī)保基金損失的行為涉嫌騙取醫(yī)療保障基金。恩施市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，將案件線索移送恩施市公安局，且已立案并對(duì)當(dāng)事人監(jiān)視居住，該案件還在進(jìn)一步偵破之中。

八、天門市醫(yī)療保障局查處修改參保信息騙保案例

天門市居民齊某2019年7月1日至2019年7月29日在武漢大學(xué)人民醫(yī)院因惡性腫瘤住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用107496元。齊某因2019年未參保，天門市九真鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)中心負(fù)責(zé)人聶某，偽造戶口登記變更證明，通過自己的醫(yī)保系統(tǒng)賬號(hào)，變更齊某身份信息，套用參保人齊某某身份，于2020年6月4日協(xié)助齊某騙取醫(yī)保基金38481元。天門市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回全部騙取的醫(yī)保基金，將該案移送市公安局處理。天門市紀(jì)委對(duì)聶某作出開除黨籍，市醫(yī)療保障局二級(jí)單位醫(yī)療保障服務(wù)中心對(duì)聶某解除勞動(dòng)合同，市人民法院對(duì)聶某判刑8月，緩刑12月處理。

九、英山縣醫(yī)療保障局查處冒用他人身份就醫(yī)報(bào)銷案例

英山縣醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索依法立案調(diào)查，當(dāng)事人占某桂兒子占某磊2020年至2021年在武漢某醫(yī)院治療縱隔腫瘤、惡性腫瘤住院五次，因占某磊2020年未參保，占某桂利用同村精準(zhǔn)扶貧人員陳某池的參保身份為其子占某磊辦理住院，涉及醫(yī)保基金和醫(yī)療救助款共計(jì)24660元。占某桂在調(diào)查期間主動(dòng)退回醫(yī)保基金和醫(yī)療救助款24660元。英山縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，將案件移送英山縣公安局。同時(shí)因當(dāng)事人是中共黨員、村干部，縣醫(yī)保局將線索向紀(jì)委移送。

十、恩施市醫(yī)療保障局查處協(xié)助冒名購藥盜刷職工個(gè)人賬戶案例

恩施市醫(yī)療保障局在調(diào)查協(xié)查信息發(fā)現(xiàn)湖北普恩堂醫(yī)藥連鎖有限公司柑子槽店工作人員在2022年1月1日至8月12日期間，盜刷50名參保職工的個(gè)人賬戶醫(yī)保基金被盜刷 175772元 。恩施市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)該藥店追回被盜刷的醫(yī)保基金 175772元 ，并處2倍違約金351544元，合計(jì)527317元；中止醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月的協(xié)議處理決定。將該案件線索移送恩施市公安局。