投保重疾險遭遇三次拒賠 監管部門介入調查

□楚天都市報極目新聞記者 舒平

交了7年保費，生病要理賠時才發現，當初承諾的‘沒病當養老金’全是假話。”近日，武漢市民王莉（化名）向極目新聞反映，她2018年經中介推薦購買的湖北瑞泰人壽保險公司（簡稱瑞泰人壽）重疾險，理賠無門，12萬余元保費如今成了“燙手山芋”。

業務員稱十年取本

三次拒賠才知貨不對板

2018年7月，王莉經同學的朋友程蔚（化名）介紹投保了瑞泰人壽重疾險，每年交17475元。“她說自己是第三方公司的，能賣所有保險公司的保險。”王莉回憶，她反復詢問保障細節，程蔚只說“有病理賠，沒病當存錢，十年能取全額本金”，壓根沒講條款內容。程蔚還特意叮囑她，保險公司回訪時，要按她教好的話術回答。這份“省心”的保單，王莉等了一年多才拿到原件。

從2018年到2025年，王莉連續繳費7年，累計繳費金額122325元。

2022年，王莉因頭疼理賠被拒，程蔚只說“不符合條款”；2024年，王莉做了一個小手術，理賠依舊無果。“前兩次患病沒花多少錢，我想著有‘十年取本’兜底，就沒較真。”王莉告訴極目新聞記者。

真正讓王莉起疑的，是2024年下半年的第三次理賠：“那次我摔傷了，腰部受傷比較重，治療費前后花了兩三萬元。理賠時，我又被拒了，突然有點擔心——連治病都賠不了，當初說好的‘十年取全額本金’會不會有問題？”正是這份擔憂，讓王莉在2025年腰傷康復后，趕緊請專業人士解讀合同，這才發現真相：所謂“十年取本金”在條款里毫無依據。更讓她生氣的是，自己三次申請理賠的頭疼、手術、腰傷，其實被程蔚刻意隱瞞——這些病癥根本不在保險的保障范圍之內。

更讓王莉震驚的是，她翻查保單時發現，簽名欄的業務員寫著“李懷”（化名），可她壓根沒見過這個人。“從頭到尾都是程蔚跟我對接，怎么會冒出個陌生業務員的簽名？”王莉越想越不對勁，當即微信聯系程蔚，表示要向監管部門投訴，不料程蔚竟提出讓她撒謊：“你跟金融監管說李懷講過合同內容，不然后續理賠會有麻煩。”這番話被王莉完整留存。

也是從這天起，為了維護自己的權益，不管跟誰溝通，王莉都會錄音。

中介機構兩面話術

對監管和客戶各有說辭

今年6月，王莉向金融監管部門投訴后，轉向瑞泰人壽討要說法。瑞泰人壽方面承認，程蔚在銷售過程中存在“不規范行為”，并透露其實際隸屬于第三方代理公司——湖北盛世安康保險代理公司，且該代理公司已向監管部門聲稱“程蔚非本公司員工”“李懷已離職，無法取得聯系”。

“不是他們的員工，怎么能以公司名義銷售保單？”王莉提出質疑。根據《保險法》第一百一十七條規定，只有取得保險監督管理機構頒發的資格證書、并與保險公司簽訂代理合同的個人，才能從事保險代理業務，無資質人員銷售保單涉嫌違規。

為核實李懷是否離職，王莉決定以普通客戶身份，前往該代理公司找李懷咨詢理賠事宜。工作人員拿出員工花名冊，她清晰看到了李懷的名字。“工作人員說，他是公司在職人員，負責保險業務。”王莉表示，同一公司對監管和客戶給出完全相反的說法，明顯是在刻意隱瞞事實。

涉事機構涉嫌違規

律師建議維權分三步走

針對王莉的遭遇，極目新聞記者咨詢了湖北鼎君律師事務所律師吳源源。他表示，從現有信息來看，瑞泰人壽需承擔核心責任，具體體現在兩方面：一是管理失職責任。瑞泰人壽與湖北盛世安康保險代理公司存在合法合作代理關系，依法對代理公司及業務員的銷售行為負有監督、管理義務。程蔚用“十年取本”虛假承諾誘導投保、隱瞞保障范圍，本質是瑞泰人壽對代理渠道監管缺位導致的直接后果；二是保單審核責任。保單出現“陌生業務員李懷簽名”，說明瑞泰人壽未履行保單簽名真實性核查的法定義務，屬于明顯的流程審核漏洞。

關于維權路徑，吳源源建議王莉分三步走：一是繼續向國家金融監督管理總局湖北監管局提交完整證據，要求監管部門對涉事機構的違規行為進行查處；二是若監管調解無果，可向保險糾紛人民調解委員會申請調解；三是保留好保費繳納憑證、錄音、聊天記錄等，向法院提起訴訟，主張撤銷保險合同并要求退還全部保費。

監管啟動調查程序

保險公司等待處理意見

事實上，類似糾紛已有明確解決先例。2024年6月，江蘇省射陽縣消保委曾成功為一名被誤導投保的消費者追回全額保費。

從今年6月起，王莉已陸續向國家金融監督管理總局湖北監管局補充提交錄音、聊天記錄、保費憑證等關鍵證據，全力配合監管部門核查。據了解，監管機構已按照《保險消費投訴處理辦法》規定完成材料登記與受理。

9月24日，極目新聞記者聯系湖北瑞泰人壽保險公司。工作人員表示，9月23日，公司已將調查情況反饋給監管部門，目前需等監管部門處理意見出來后，再進行處理。

此外，王莉向極目新聞記者展示了湖北金融監管局9月13日出具的《湖北金融監管局群眾來信告知書》。告知書顯示，針對瑞泰人壽和盛世安康保險代理轄屬機構及其從業人員處理投訴中涉嫌違規的信訪事項，湖北金融監管局已導入金融違法線索認定程序處理，兩個月內會告知有關情況。

截至發稿，記者多次撥打湖北盛世安康保險代理公司電話，均無人接聽。