黃石市中心醫院：一份優秀病歷是怎樣“煉”成的？

荊楚網（湖北日報網）訊（見習記者 胡曉雯 通訊員 畢磊 紅兵 周熠）公立綜合三甲醫院的醫生都是怎樣書寫病歷的，你知道嗎？近日，記者走進黃石市中心醫院臨床科室和病案數據中心，探尋一份優秀病歷是怎樣“煉”成的。

醫生責任心和專業素養

“平時抽煙、喝酒嗎？多少年了？”11月13日上午，在黃石市中心醫院全科醫學科醫生辦公室，高超醫生正在耐心地和一位痛風性關節炎患者交流其病史、生活習慣等問題，并通過電腦電子病歷進行詳細的記錄。

從2016年入職市中心醫院成為當時科室最年輕的醫生，到如今，僅僅7年時間，高超已經成長為一名優秀的主治醫師。

高超告訴記者，剛進醫院時，自己的病歷書寫還時常出現不合格，被科室主任駁回的情況。

令她印象最深的一次，她在病歷上記錄一位患者考慮真菌感染，結果病歷被主任直接駁回，原因是她的診斷依據缺失。

“我自己心里知道，患者有哪些癥狀可以判斷是真菌感染，但是如果不把癥狀具體寫在病歷上，患者和其他醫生是不清楚的。”高超說，此后她書寫病歷都會盡可能詳盡，讓人一目了然。

嚴守診療方案要素全面

什么樣的病歷，才是優秀的、高質量的呢？

市中心醫院病案數據中心主任明平勇認為，不同臨床患者的病歷具體書寫各有側重，但一份合格乃至優秀的病歷首要是必須符合國家規定的診療方案。其書寫必須規范，體現國家核心的醫療制度要求，也體現診療過程的合理檢查、合理用藥、合理治療等內容。

據介紹，病歷記錄書寫要點主要包括入院記錄、24小時內入出院記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創操作記錄、會診記錄、術前小結、手術記錄、授權委托書、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論等。

那什么樣的書寫病歷是不合格的？

明平勇說，不符合國家規定的診療方案肯定是不合格的。此外還有一些細節上的內容，比如患者病歷記錄前后不一致、病歷診斷依據簡單復制或遺漏關鍵依據、首頁漏填重要信息、入院記錄前后矛盾、查房醫師張冠李戴、日常查房病程空洞無物、術前討論不嚴謹、會診記錄缺陷、歧義錯別字、病歷書寫嚴重超過規定時限，等等。

多措并舉全程實時監管

市中心醫院病案數據中心主任明平勇介紹，醫院每年針對病歷書寫開展全員培訓，要求每一位醫生意識到病歷書寫的重要性，按要求及時書寫病歷。此外，每一個醫生在進入醫院后都要參加崗前培訓，而崗前培訓中非常重要的一課就是病歷書寫，讓年輕的醫生們在一開始就要重視病歷書寫，嚴格要求自己。

“醫院日常管理考核中，對醫生病歷書寫的完整性、準確性的監控是重要的一環。”明平勇告訴記者，早在2017年，市中心醫院就在全省率先實現了臨床病歷的無紙化，醫生只需在電腦上完成病歷記錄即可，省下了整理紙質病歷的時間，這樣也讓醫生有更多時間照顧患者。不僅如此，該院還將建院以來的紙質病歷全部翻拍成圖片，進行電子化，進一步方便了臨床醫生和患者查詢、復印。

市中心醫院還引入人工智能，今年全面啟用病歷內涵AI質控系統，實現對醫生書寫病歷全過程的實時監控。當醫生出現病歷書寫不及時、不完整、不規范等問題時，該系統就會自動進行提醒和報警。

與此同時，市中心醫院更加強化病歷書寫的人工質控舉措。“我們會對每一份提交過來的病歷進行終末質控，有專職的質控醫生進行抽樣檢查。”市中心醫院病案數據中心副主任王霞云表示，醫院組建由20多位臨床專家組成的病歷終末質控專家團隊，定期抽查審核，完成終末病歷的質控。

為患者的健康建立檔案

為何市中心醫院如此重視病歷書寫？“這是由病歷的性質決定的。”明平勇認為，病歷無論是對醫院還是對患者來說，都是非常重要的依據。

一份遵循質量標準的病歷，對于醫院來說，它的醫療記錄，反映了醫院將醫療核心制度和醫療規范執行落實到位。同時，它是患者的健康檔案，客觀反映了患者健康狀況和診療事實。

在特定情況下，它還是一份法律文書，在醫療糾紛、醫療鑒定、傷殘鑒定過程中，可以提供法律支撐。它也是患者的醫保憑證，是為患者購買保險及理賠時可提供的有效憑證資料。

據介紹，有些病歷還是教學資料，為醫院開展住培、臨床教學、醫生培養提供有價值的臨床案例；還可以是科研資料，為疾病研究、臨床科研提供豐富數據資料。

當然，一份優秀病歷更是醫生專業素養、責任意識的展現，還是一家醫院診療水平、服務實力和形象聲譽的體現。

病歷預約快遞便利利民

為讓患者及其家屬免于多次往返醫院復印住院病歷，便利患者及時獲得病歷復印件，市中心醫院推出“線上預約病歷復印+快遞郵寄到家”便民利民服務。

很多患者出院后，因為商業保險報銷或留存病歷等原因，需要再回醫院復印住院病歷。有時候為了復印病歷沒有帶全手續和證件，需要多次往返醫院，費時、費事、費錢，被復印病案所困擾。

市中心醫院充分利用信息技術優勢，不斷改善醫療服務流程，推出“線上預約病歷復印+快遞郵寄到家”服務，惠及百姓。“這項服務讓患者除了可以到醫院病案室窗口復印病歷外，還可以在家中享受到病案預約復印快遞送到家的快捷服務，廣受歡迎。”

據介紹，此項服務不受時間和空間的限制，患者只需打開手機掃一掃二維碼就能使用，隨時隨地申請住院病歷復印辦理，并可以通過小程序或公眾號及時查看復印辦理狀態，真正做到“手機在手，病案我有”。

患者只需一部手機，微信掃一掃或關注“黃石市中心醫院”公眾號，根據平臺信息提示，上傳相關證明材料，即可輕松辦理已經出院的住院病歷復印申請、預約自提、快遞郵寄、狀態查詢等業務，方便又快捷。