個人賬戶縮水職工吃虧？你對醫保改革有點誤解

日前，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《意見》），通過將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

2020年醫療保障事業發展統計快報顯示，我國職工醫保參保人數已達34423萬，這項涉及3億多參保人切身利益的改革自然備受關注。《意見》指出，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，有不少網友提出問題——這是否意味著個人賬戶資金來源變少，自己的“錢”要給別人花？

中國社會科學院經濟研究所研究員王震對記者表示，這是由于人們對于個人帳戶的認識存在誤區：“個人賬戶上的錢不是自己的錢，那是醫保基金，是社會保險法規定的必須繳納的公共資金，這是我們的社會保險的本來的意義，什么叫社會保險？強制參保，風險共擔。”

“健康的去補貼體弱的，收入高的去補貼收入低的，這是保險的本來含義。大家為什么愿意？因為你也不知道哪一天你就成了弱勢群體，你就成了一個需要別人來幫助的人。如果一個人敢說我一輩子都不需要別人的幫助，我們就不需要社會保險。”王震說。

為什么要動個人賬戶？

上個世紀，受制于當時的醫保監管水平和資金管理能力，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，確立單位和個人共同繳費、社會統籌和個人賬戶相結合的職工基本醫療保險制度。住院費用主要由統籌基金支付，門診、藥店等費用主要由個人賬戶資金支付，也被稱為“統賬結合”模式。

王震觀察到：“個人門診的保障水平和效率都太低了，大量的慢性病患者，特別是老年人，在門診入不敷出，個人賬戶的錢用不了幾天；但是另一方面，大量的年輕人、不生病的人、收入高的人，個人賬戶里積攢了大量的資金，花不出去。”在此種條件之下，“各種各樣扭曲的現象催生出來”，患者為了報銷千方百計尋求住院治療，普通人則在藥店購買鍋碗瓢盆以提取個人賬戶中的資金，造成大量的醫保基金被浪費，無法產生應有的效益。

一個直觀的數據是，職工醫保的住院率（年住院人數/年門診人數）從2012年的13.5%快速上升到2019年的18.7%。

這種結構性矛盾，被一些專業人士稱為“個人賬戶的共濟能力不足”。隨著職工保險意識的提升、醫保智能監控體系的建設，建立真正的共濟保障機制的時機已經到來。

中國勞動和社會保障科學研究院研究員王宗凡表示，當時的統賬結合制度只是一個過渡，現在的改革是當年改革的延續——由從前用個人賬戶提供門診保障變成互助共濟的機制。“真正的社會保險一定是互助共濟的，不是錢把交來以后再放到自己的個人賬戶自己使用，這就達不到化解風險的目的了。”

個人利益會受損嗎？

王宗凡首先強調：“以往已經在個人賬戶的錢是不會減少的，從2020年的統計來看，個人賬戶累計結余接近1萬億，這個是不會動的，只是之后單位繳費不再劃入個人賬戶。”

“減少的單位繳費60%的30%，相當于個人繳費基數的1.8%。”王震測算，他強調，這次改革是一種權益的置換：“單位繳費不再計入個人醫保賬戶雖然看似是個人賬戶‘縮水’，但實際是通過優化個人賬戶的結構來增強做大統籌基金，門診納入統籌基金支付之后，每個人使用個人賬戶的頻率都會少很多。”

那么，剩余的個人帳戶資金有哪些用處呢？《意見》明確，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用等。

王震解釋說：“如果你的父母子女參加的是居民醫保，而居民醫保的待遇保障水平稍微低一些，你就可以用自己的職工醫保個人賬戶來支付他們個人負擔的費用。”

更多探索在路上

學者們認為，此次醫保改革只是走出了第一步，未來還會有更多的利民舉措。

王震表示，將來還會探索不再按病種而是按費用來進行門診的保障。“有一些病不在門診慢病和特定的病種里，但是花錢也很多，到時候我們不再按病種進行報銷，只要達到一定的費用就報銷，一個流感導致家庭傾家當產的情況就會不復存在。”

本次，《意見》還提出對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

王宗凡認為：“個人賬戶資金進入門診統籌，但有限的資金無法支撐所有人去大醫院進行相對比較高額的門診費用報銷，現在老百姓對基層的服務能力又不太認可，這就需要通過醫保的支付手段，激勵基層不斷提升能力，形成一個良性互動。”

“我們預測好一個人的門診醫療費用，直接打包給基層醫生，如果節省了醫療支出，醫生就可以得到更多收入。這種情況下，基層醫生就會想方設法讓簽約的人不得病、少得病，或者在剛開始生病的時候早發現、早治療，就會節省很多不必要的醫療支出。”王宗凡進一步解釋道。

在近日舉辦的國新辦發布會上，國家醫保局副局長陳金甫表示，職工醫保通過改革，大致置換了2千億的基金，按照測算和現在的人均門診醫療水平來看，800億的基金實實在在投向基層醫療機構。對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫療機構看了，不用跑腿到大醫院看，就醫成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫療資源配置總量不變條件下的更優配置。

建立共濟保障機制，實現資源的優化配置，正是近年來醫保改革的題中之義。（記者 闞純裕）