法治在線丨醫保基金如何成“生意”？揭秘醫保騙保“黑色產業鏈”

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益，然而有的人竟然做起了“騙保”的生意。

山西省大同市中級人民法院審結的一起醫保詐騙案，這也是最高人民法院發布的醫保騙保犯罪典型案例之一。

根據公訴機關的指控，2016年9月，被告人艾某忠作為主要出資人，在山西省大同市設立了某醫院有限公司，并擔任法定代表人。2018年初，這家醫院通過審批成為醫保報銷定點醫院。在那之后，艾某忠多次召集其他涉案人員，共同商議如何騙取國家醫保基金。截至2020年底，涉案醫院虛報金額970余萬元，那么，艾某忠等人究竟有何手段讓巨額醫保基金落入私囊？

騙保手段一：

拉人“充數” 增加虛假住院患者

法官介紹，每拉來一個患者，涉案醫院都會給介紹人發放好處費。判決書中寫有一名曾在涉案醫院擔任護士的證人證言，她說，張某才給我們開會要求任務目標：

院內營銷，就是職工自己拉，介紹費100—300元； 院外營銷，由牛某鵬組織人員去拉患者到醫院，給500元營銷費。

對于艾某忠等被告人來說，有了患者就有了“生意”。

大同市中級人民法院執行一庭庭長 鄭翔：關于騙保的手段，首先是增加住院患者，要求醫院的營銷團隊到周邊的縣區招攬吸引住院患者，同時也安排本院的職工及家屬進行住院，從而達到增加患者的目的。

騙保手段二：

空掛床 虛構住院全流程

法官介紹，一部分拉來的患者實際并未住院，僅將醫保卡押在涉案醫院，也就是空掛床，涉案醫院卻為其偽造虛假病歷、檢查報告和用藥記錄等，虛構住院事實。

公訴人宣讀被告人張某才供述：空掛床就是人不住院，把醫保卡押在醫院里，套取國家醫保報銷的行為。

大同市中級人民法院執行一庭庭長 鄭翔：辦理了住院的患者，有的是空掛床，病歷、檢查、用藥全部虛假。

在判決書中，寫有一名曾在涉案醫院骨科擔任助理的證人證言，他說，住院分兩種情況：

空掛床，李某、張某才會特意囑咐我們有空掛床病人，安排我們下各項檢查單，治療項目等，等到治療到達標準，張某才就安排我們通知收費處辦理出院手續； 實質住院的病人，實質住院病人在出院前兩天，如果費用低，張某才、李某就會安排我們添加治療項目，到達標準后辦理出院。

騙保手段三：

小病大治 虛增費用至上限

無論是空掛床，還是實質住院的病患，涉案醫院都會想方設法，將他們的住院費用抬高至國家醫保報銷最高標準，這也是涉案醫院騙取醫保基金的手段三：小病大治，將費用虛增至報銷上限。

大同市中級人民法院執行一庭庭長 鄭翔：有的患者是病癥較輕，僅僅需要基礎的檢查和治療。在這種情況下，醫院會安排醫生或者醫生助理通過修改病歷，增加住院時間，或者開具一些名貴的藥品和檢查治療費用，從而把住院的費用提高到國家醫保報銷的最高標準。

判決書中寫有另一名曾在涉案醫院工作的證人證言，他說，醫助會在病人臨出院前三兩天給病人增加虛假項目，使住院費用達到醫院要求，醫助一般會給病人虛開一些名貴中草藥，虛開理療項目。對于空掛床的病人來說，也按照真實病人一樣走流程。涉及檢驗科就會出虛假檢驗報告，涉及護士就會出具虛假體溫單、虛假計費。

騙保手段四：

財務造假 虛報成本與費用

法官介紹，涉案醫院上傳醫保報銷的用藥數額與醫院實際進藥數額有明顯差異。根據審計機構對其財務數據和上傳醫保數據進行比對，涉案醫院其中一味中藥的實際進貨金額僅為7700元，但通過虛增用藥的方式，涉案醫院上傳醫保報銷的金額高達40萬余元，即便考慮到其合理的利潤部分，也遠超進貨數額。并且，這些虛開的藥品并未被患者實際使用，而是又再次回流到了醫院藥房。

此外，涉案醫院還會在藥品進價上做手腳。根據判決書中的證人證言，藥品大部分都會是兩種價格：

國家醫保規定的價格； 醫藥公司的實際成交價格。

報銷使用的國家醫保規定的價格，因為這個價格高且有發票。也就是說，涉案醫院低價采購藥品，卻憑高價發票申請醫保報銷，虛增進價騙取醫保基金。

大同市中級人民法院刑一庭副庭長 馬祖蕩：醫保詐騙案件的典型特點就是醫院內部嚴密分工，營銷組拉攏患者住院，檢驗科篡改報告，護理部造假病歷，醫保辦上傳數據，所以案件涉案人員較多。對一些患者來說，看似占到了小便宜，實則幫助醫院套取廣大參保群眾共享的救命錢，嚴重破壞了醫保制度安全，最終侵害的是整個參保人員的共同利益。

法院審理查明，在經營過程中，幾名被告人分別擔任院長、副院長、科室負責人等核心職務。內科和骨科兩大科室主要負責，其他科室輔助配合，采取虛增藥品進價、藥品重復入庫、虛增臨床用藥、檢查費用、虛報床位、空掛床等方式和手段，大肆提高、虛構住院費用，制作假病歷，將虛假數據上傳醫保中心，騙取國家醫保基金。

被判犯詐騙罪

主犯獲刑十三年六個月

本案經山西省大同市中級人民法院一審，山西省高級人民法院二審，法院根據各被告人的犯罪事實、犯罪性質和情節，依法以詐騙罪判處被告人艾某忠有期徒刑十三年六個月，并處罰金人民幣五十萬元；其余被告人分別被判處十一年至四年不等有期徒刑，并處不等罰金。